Права пациента

Право пациента на защиту своих прав и законных интересов

В 2011 году Государственная дума РФ приняла Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», согласно основному посылу данного закона, он впервые в новейшей истории России ориентирован на пациента.

Параллельно, в повседневную жизнь здравоохранения внедряются нормы Закона «Об обязательном медицинском страховании», в том числе в части контроля за качеством оказания медицинской помощи.

Однако, на данный момент мы имеем парадоксальную ситуацию. Согласно Закона «Об основах здоровья граждан в РФ», все граждане РФ имеют право на бесплатную медицинскую помощь, однако на деле это зачастую оказывается не так. В тоже время,

медицинские организации, оказывающие платную медицинскую помощь, зачастую нацелены на не излечение пациента, а на извлечение из его карманов денежных средств.

Несмотря на принятие «революционного» Закона, рядовой пациент вряд ли почувствовал происходящие изменения.

Жалобы в страховую медицинскую организацию влекут лишь штрафы медицинских учреждений, письма в контролирующие органы сопровождаются банальными «отписками».

Чаще всего граждане нуждаются в юридической помощи по повседневным вопросам в сфере здравоохранения (не обеспечение лекарствами, нарушение сроков лечения, проблемы организации медицинской помощи и прочее).

Согласно статистических данных, лишь 10% недовольных пациентов обращаются с жалобами в вышестоящие организации, остальные предпочитают данную проблему просто замолчать.

В стремлении защитить или обеспечить свои права в сфере здравоохранения, пациенты зачастую обращаются не в компетентные органы (депутатам, Президенту, Правительству), тем самым, затягиваю процесс решения своей проблемы.

Приведем примерные алгоритмы действий при нарушении Ваших прав в сфере медицины:

• - при получении платных медицинских услуг и нарушении прав пациента как потребителя целесообразно обращаться в органы Роспотребнадзора РФ по Вашему региону, отдел по защите прав потребителей органа местного самоуправления, общественные объединения потребителей
• - при получении или неполучении бесплатной медицинской помощи и нарушении прав пациента как застрахованного лица необходимо пожаловаться либо в территориальный фонд ОМС, либо в Вашу страховую компанию
• - при сомнении в надлежащем качестве предоставленной медицинской помощи наиболее действенным способом будет обращение в органы, осуществляющие лицензионный контроль за медицинскими организациями. Таковыми являются управление Росздравнадзора или орган исполнительной власти в сфере здравоохранения Вашего региона.
• - при нарушении Вашего права на конфиденциальность информации, связанной за обращением за медицинской помощью следует пожаловаться в региональное управление Роскомнадзора.

Не стоит забывать, что в соответствии со ст. 14 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» вопросы защиты прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья относятся к компетенции Минздрава России, а надзор за соблюдением прав граждан в сфере здравоохранения осуществляет Прокуратура.

Право пациента на независимую медицинскую экспертизу

Независимая медицинская экспертиза производится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности. Независимая медицинская экспертиза (НМЭ) существует более 10 лет, однако она до сих пор не имеет легального регламентирования, что порождает многочисленные негативные явления.

ФЗ N 323-ФЗ декларирует, что гражданин при производстве независимой экспертизы имеет право выбора экспертного учреждения и экспертов. Однако только независимая военно-врачебная экспертиза получила подзаконное регулирование. В соответствии с Положением о независимой военно-врачебной экспертизе независимая экспертиза деятельности, предусматривающую в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе (далее - экспертное учреждение).

Хотя в ФЗ N 323-ФЗ имеется отсылка, что проведение НМЭ должно осуществляться в порядке и в случаях, которые установлены положением о НМЭ, утверждаемым Правительством РФ, проект такого положения не содержит установления таких случаев. Кроме того, этот проект обладает рядом недостатков, как и сам закон в этой части.

Независимая медицинская экспертиза как юридический инструмент специальных знаний позволяет объективно защищать права пациентов и медицинских работников, а также медицинских организаций и влиять на качество медицинской помощи.

Как ни странно, но НМЭ не входит в список медицинских экспертиз по ФЗ N 323-ФЗ:

• 1) экспертиза временной нетрудоспособности;
• 2) медико-социальная экспертиза;
• 3) военно-врачебная экспертиза;
• 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• 6) экспертиза качества медицинской помощи.

С юридической точки зрения НМЭ, хотя и содержит словосочетание "медицинская экспертиза", обозначает то, что она приравнена к медицинским экспертизам, которые независимы по определению. Поэтому дополнительное слово "независимая" ничего не добавляет. Фактически словосочетание НМЭ характеризует экспертного субъекта (независимого экспертно-медицинского субъекта - НЭМС), а не его функции.

Сложно согласиться с тем, что экспертиза качества медицинской помощи включена в медицинские экспертизы, т.к. ее объектом являются документы, отображающие законченную медицинскую помощь и подразумевающие их экспертную оценку. Поэтому такая экспертиза также приравнена к медицинским экспертизам. Сами медицинские экспертизы можно классифицировать как ведомственные, судебно-медицинские экспертизы и/или экспертизы в медицинских целях иных ведомств.

НМЭ является элементом экспертно-медицинской деятельности, которая входит в медицинскую деятельность, а в нее входит медицинская помощь. Отметим, что медицинские услуги, входящие в медицинскую помощь в соответствии с ФЗ N 323-ФЗ, с гражданско-правовой точки зрения являются самостоятельной формой, а не входят в медицинскую помощь.

В связи с этим необходимо определить, чем отличается правовая категория экспертизы от экспертной оценки, и показать, что словосочетанием "НМЭ" обозначается альтернативное (экспертное) исследование или экспертная оценка, а также экспертная проверка.

В медицинскую деятельность входит не только медицинская помощь, но и оценка качества медицинской помощи. Поэтому в законе выделены виды медицинской экспертизы, не только связанные с объективными свойствами живого лица (пациента), медицинскими объектами (трупами, пробами, образцами), но также экспертизы качества медицинской помощи. Последний вид экспертизы подразумевает анализ (экспертные оценки) обезличенных документов, отображающих фактический продукт медицинской помощи. Кроме того, в качестве медицинских документов может выступать продукт экспертно-медицинской деятельности в виде заключений по медицинским экспертизам и независимым медицинским экспертизам.

Таким образом, НМЭ не подразумевает экспертизу заключения эксперта или экспертного заключения. Для этой цели существуют повторные экспертизы. Однако НЭМС могут осуществлять проверку и оценку таких заключений на предмет выявления в них юридических и/или методических несоответствий требованиям нормативных правовых актов (НТП) и/или нормативно-технических документов (НТП), в частности стандартов, методик и иных приравненных к ним документов.

Проверка и оценка соответствия качества медицинской помощи или экспертно-медицинского продукта требованиям НПА является юридической операцией, но она не должна заканчиваться юридической квалификацией действий медицинского работника или работника НЭМС.

Проверка и оценка соответствия качества медицинской помощи или экспертно-медицинского продукта требованиям НТД является методической операцией с применением специальных знаний и заканчивается выводом о том, что качество медицинской помощи или исследования в рамках экспертизы или экспертного исследования соответствуют (не соответствуют) этим требованиям.

Экспертные оценки - это не экспертизы, а оценки объекта на основе органолептического и/или умственного анализа, которые, даже если они оцифрованы, носят предположительный и в лучшем случае вероятностный характер. Поэтому они являются видом консультирования.

НМЭ используется в рамках общественного контроля. Юридическое понятие контроля не подразумевает, что коммерческая или некоммерческая профессиональная организация может контролировать государственные органы или их организации.

Поэтому такую реординационную функцию лучше называть профессиональным аудитом (проверкой) продуктов медицинской помощи, в том числе и медицинской экспертизы.

С юридической точки зрения экспертно-медицинский работник в юридической роли эксперта может выполнять объективные исследовательские действия в рамках медицинской экспертизы и выдавать заключение эксперта (источник экспертных доказательств).

Экспертно-медицинский работник в юридической роли исследователя ("эксперта") может выполнять объективные исследовательские действия в рамках экспертного (альтернативного) исследования (НМЭ) и выдавать экспертное заключение (источник письменных доказательств), которое лучше называть заключение исследователя, т.к. в отличие от экспертной проверки и/или оценки исследователь обязан провести объективные исследования.

Экспертно-медицинский работник в юридической роли эксперта-оценщика может экспертировать (осуществлять экспертную оценку) в рамках НМЭ и выдавать экспертное заключение.

Экспертно-медицинский работник в юридической роли эксперта-аудитора может экспертизировать (осуществлять экспертную проверку) в рамках НМЭ и выдавать экспертное заключение.

Так как НМЭ сама выполняется в рамках экспертно-медицинской услуги, то она оформляется в виде договора на оказание платных услуг.

В качестве экспертно-медицинского услугодателя могут выступить лицензированные субъекты:

• - экспертно-медицинский индивидуальный предприниматель,
• - коммерческая экспертно-медицинская структура,
• - некоммерческая (профессиональная, общественная) экспертно-медицинская структура.

В качестве заказчиков экспертно-медицинских субъектов могут выступить публично-правовые, частноправовые или общественно-гражданские субъекты <4>. В частности, к общественно-гражданским субъектам можно отнести граждан (пациентов, медицинских работников, руководителей медицинских структур); к частноправовым субъектам - частные медицинские структуры; к публично-правовым субъектам - органы исполнительной или судебной власти (ведомства).

Кроме субъектов-заказчиков и независимых экспертно-медицинских субъектов, можно выделить заинтересованных субъектов, которых проведение НМЭ так или иначе касается.

В рамках проверочных операций НМЭ может быть привлечен эксперт или эксперт-оценщик, которые должны дать ответы на медицинские вопросы. Для выполнения проверочных функций руководитель НЭМС должен назначить компетентного работника на юридическую роль эксперта-аудитора, который должен дать ответы на юридические вопросы.

Как уже упоминалось, эксперт-аудитор не имеет права осуществлять юридическую квалификацию деяния медицинских работников при выполнении процесса оказания медицинской помощи. Это могут делать только уполномоченные на то субъекты. Поэтому заказчик НМЭ не имеет права задавать вопросы, связанные с квалификацией деяния медицинских работников, включая экспертов медицинской экспертизы.

Поэтому можно выделить три вида экспертов НМЭ:

• - эксперт, выполняющий объективные исследовательские операции в соответствии с профессиональными методиками;
• - эксперт-оценщик, выполняющий качественные оценочные операции в соответствии с профессиональными способами;
• - эксперт-аудитор, выполняющий проверочные операции в соответствии с юридическими порядками.

Следующим важным понятием является юридическое положение эксперта НЭМС. Юридическое положение эксперта НЭМС состоит из:

• - юридической роли, на которую его назначает руководитель НЭМС;
• - юридического статуса, который ему присваивается на 5 лет, подтверждающий его экспертную компетентность и оформленный после обучения, стажировки и аттестации (аккредитации) в виде свидетельства о праве самостоятельного выполнения экспертиз по определенной экспертно-медицинской специальности;
• - юридического режима, например, в виде государственного судебно-медицинского эксперта.

Далее рассмотрим юридические свойства продукта НМЭ. Продукт НМЭ не имеет большей юридической силы при его противопоставлении по существу заключению судебно-медицинского эксперта, иного эксперта ведомственной экспертно-медицинской структуры или иного экспертного заключения.

Продукт НМЭ не является решением органа власти, ее организации или иной медицинской организации, а только источником письменного доказательства, поэтому его нельзя оспорить или обжаловать. При сомнении в достоверности заключения НМЭ заказчик может обратиться в иную НЭМС для проведения повторной НМЭ.

Экспертный продукт НЭМС составляет и подписывает непосредственно эксперт или группа экспертов, которые несут за его достоверность персональную ответственность в соответствии с НПА, регулирующим их деятельность, и визирует руководитель НЭМС, который отвечает за качество экспертно-медицинской деятельности.

Гражданско-правовые отношения между заказчиком и НЭМС выражаются в договоре на оказание платной экспертно-медицинской услуги (ЭМУ). Положения этого договора должны предусматривать выполнение операций:

• - анализа представленных документов в рамках экспертной оценки,
• - проверки представленных документов в рамках экспертной проверки,
• - объективного исследования объектов или объективных свойств живого лица в рамках экспертного исследования.

По виду организационно-правовой формы НЭМС можно разделить на некоммерческие (бесприбыльные) и коммерческие структуры. Для некоммерческих НЭМС цена экспертно-медицинских услуг должна регулироваться в соответствии с Постановлением Правительства РФ. Для коммерческих НЭМС цена экспертно-медицинских услуг должна формироваться без учета "гонорара успеха".

Под независимостью НЭМС понимается свойство этой структуры, которое обеспечивается при декларировании руководителем отсутствия административной, экономической и/или социальной зависимости от заказчика и/или иных заинтересованных субъектов, а также такую декларацию подписывает эксперт НЭМС.

Если в качестве заказчика выступают органы исполнительной государственной власти, в частности, осуществляющие контроль, мониторинг и/или надзор, то НЭМС должна быть аккредитована в соответствующей системе аккредитации.

Если в качестве заказчика выступают правоохранительные или судебные субъекты, то работники НЭМС должны быть аттестованы на право самостоятельного выполнения судебно-медицинских экспертиз. При этом по уголовным делам в качестве судебно-экспертной структуры может выступать только некоммерческая НЭМС.

НМЭ является одной из форм сложного юридического инструмента, который требует не только его законодательного регулирования, но и обучения должностных лиц правомерно применять его.

Право пациента на информацию

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

В отношении несовершеннолетних пациентов объем получаемой информации определен возрастом. Возраст, до достижения которого такая информация сообщается только законным представителям, а после достижения которого - исключительно самому пациенту, составляет 15 лет (в отношении больных наркоманией - 16 лет).

К законным представителям относятся родители, усыновители, опекуны, попечители, органы опеки и попечительства, организации, в которых под надзором находятся недееспособные (не полностью дееспособные) граждане (ст. ст. 26, 28, 32, 33, 35 ГК РФ; ст. ст. 64, 123 СК РФ; ст. ст. 7, 8 Закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ; ст. 39 Закона от 02.07.1992 N 3185-1).

Информация в случае неблагоприятного прогноза

В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и (или) его супругу (супруге) или его близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил им об этом сообщать и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация (ч. 3 ст. 22 Закона N 323-ФЗ). Таким образом, в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания врач имеет право, не спрашивая разрешения у пациента, сообщить информацию о состоянии его здоровья его родственникам, а единственным ограничением может быть активно высказанный запрет пациента на передачу такой информации другим людям.

Доступ к медицинской документации

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией и получать на основании такой документации консультации у других специалистов (ч. 4 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).

Ознакомление с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента, происходит в часы работы медицинской организации в помещении, предназначенном для такого ознакомления, на основании письменного запроса пациента (или его законного представителя), который рассматривается руководителем медицинской организации или его заместителем (п. п. 2 - 7 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29.06.2016 N 425н).

Также на основании письменного заявления пациент или его законный представитель имеют право получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).

Таким образом, пациент в равной степени имеет право на получение как оригиналов, так и копий медицинской документации.

Поскольку к медицинским документам, отражающим состояние здоровья пациента, кроме первичной медицинской документации на бумажном носителе, относятся и результаты специальных медицинских исследований (рентгенограммы, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, результаты УЗИ и т.д.), право на получение этих результатов (с учетом типа носителя специфической медицинской информации) у пациента также имеется. Таким образом, распечатанные снимки, томограммы, видеозапись хода операции и иные подобные результаты исследований, по нашему мнению, могут быть переданы пациенту по его требованию.

Право пациента на выбор медицинской организации и врача

Пациент имеет право выбрать медицинскую организацию, которая участвует в реализации программы государственных гарантий, в пределах территории субьекта РФ, в котором он проживает. Порядок осуществления такого выбора регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012г. №406Н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Порядок выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субьекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, устанавливается Приказом Минздрава России от 21.12.2012г. №1342н.

Однако, для выбора конкретного врача желания одного пациента недостаточно, другим обязательным условием является согласие самого врача. Для выбора врача пациент подает заявление лично либо через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Пациент имеет право выбирать медицинскую организацию, в том числе по территориально участковому принципу, не чаще одного раза в год. (за исключением изменения места жительства и места пребывания гражданина)

Право пациента на выбор методов и способов лечения, право пациента на надлежащее информирование.

Право пациента на выбор методов и способов лечения, право пациента на выбор врача и медицинской организации, право пациента давать свое согласие или отказываться от медицинского вмешательства в совокупности реализуют конституционное право пациента на свободу и личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту сове чести , достоинства, свободу мысли. Право пациента на выбор способов и методов лечения тесно связано с правом на надлежащее информирование, в частности о получении информации о состоянии своего здоровья.

В соответствии со ст. 22 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г. №323ФЗ, каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о методах и способах лечения предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Предварительное предоставление пациенту такой информации обеспечивает возможность выбора в случае наличия альтернативных вариантов лечения конкретного заболевания состояния пациента.

Информация о состоянии здоровья пациента не всегда лично предоставляется пациенту. Так, законодатель устанавливает, что такая информация должна быть передана законным представителям пациента в отношении,

• - лиц, не достигших 15 лет (16 лет, лиц, больных наркоманией)
• - граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными
• - лиц, не достигших 18 летнего возраста при трансплантации органов и тканей

Для возможности реализации права пациента на выбор методов и способов лечения, законодатель предоставляет ему право на консультацию у нескольких специалистов. (п.4 ст. 22 Закона «Об основах» Это способствует более эффективному оказанию медицинских услуг конкретному пациенту и способствует достижению оптимального результата лечения.

Право пациента на согласие на медицинское вмешательство

Федеральный закон №323ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», положения которого являются основополагающими в сфере оказания медицинских услуг, в качестве одного из прав пациентов выделяет право на дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Статьей 20 вышеуказанного Закона установлено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача добровольного информированного согласия гражданина.

Информированное согласие пациента означает его дачу на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о:

• - целях
• - методах оказания медицинской помощи
• - связанном с ним риске
• - возможных вариантах медицинского вмешательства
• - о его последствиях
• - о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи

При этом, следует отметить, что закон не дает критериев полноты информации, поэтому при представлении пациенту должной информации в доступной для него форме следует исходить из принципа разумности. И только после ознакомления с достаточной и доступной информацией, его решение можно назвать информированным и добровольным.

Необходимо также отметить, что предоставление пациентом согласие на медицинское вмешательство должно быть предварительным, т.е предшествовать процессу оказания медицинской услуги.

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Федеральным Законом от 21.11.2011г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», помимо права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, закреплено другое базовое право – отказ от медицинского вмешательства.

Согласно ч.3 ст. 20 №323 ФЗ отказ от медицинского вмешательства дается следующими категориями лиц:

• - непосредственно потенциальным пациентом
• - одним из родителей и иным законным представителем (опекуном, усыновителем или попечителем) потенциального пациента.

Исходя из положений закона 323 ФЗ, пациент, (законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства на любом его этапе (потребовать его прекращения), в том числе в случае, когда на него было оформлено добровольное информированное согласие.

Кроме того, отказ от медицинского вмешательства может быть полным (отказ от любых медицинских услуг) или частичным (отказ от какой либо отдельной медицинской услуги).

Таким образом, фактически все медицинские организации (как те, которые реализуют программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и платные медицинские учреждения, исходят из того, что отказ от медицинских вмешательств может быть как полным так и частичным. В первом случае, отношения между пациентом и медицинской организацией просто прекращаются.

Отказ от медицинского вмешательства с 1 января 2013г. оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.